miércoles, 19 de diciembre de 2007

Psicofarmacología aplicada en atención primaria

El desarrollo de nuevos psicofármacos y el aumento en su uso, ha animado a los editores, Dr. D. Luis Pacheco Yáñez y Dr. D. Juan Medrano Albéniz, ha reunir a medio centenar de médicos especialistas en psiquiatría, neurología, medicina de familia y farmacéuticos, para la elaboración de esta obra dirigida esencialmente al médico de atención primaria y a otros profesionales como libro de consulta, y que ha contado con el patrocinio de Janssen-Cilag.
Dividido el libro en cinco partes, en la primera, después de un prólogo y una introducción donde se exponen los criterios seguidos para su elaboración, se ofrecen diferentes perspectivas de estos medicamentos según la especialidad del autor del texto. En la parte II, se hace una exhaustiva revisión de los psicofármacos; en las partes III y IV, a sus principales efectos adversos y sus interacciones. La V y última parte se dedica a dar recomendaciones generales sobre su uso.

martes, 11 de diciembre de 2007

RETENCIÓN AGUDA DE ORINA




Rx, enema opaco, donde se observa el desplazamiento del sigma y colon, por distensión de la vejiga urinaria a consecuencia de la obstrucción producida por hiperplasia de próstata en varón anciano.(foto realizada con teléfono móvil)

ENVEJECIMIENTO Y ENFERMEDAD.SÍNDROMES GERIÁTRICOS

A pesar del frecuente hallazgo de enfermedades en los ancianos, muchas de las personas mayores están libres de enfermedad y no debemos considerar a la vejez como sinónimo de enfermedad, si bien es cierto que los cambios fisiológicos que ocurren en el envejecimiento producen, en general, una disminución de la capacidad funcional del órgano o sistema que en muchas ocasiones es difícil de distinguir de las fases iniciales de una enfermedad, por ejemplo, en los ancianos es frecuente una disminución de la memoria de causa fisiológica imposible de distinguir de la que aparece en las fases iniciales de los procesos de demencia.
Estos mismos cambios fisiológicos del envejecimiento mantienen la homeostasis corporal en un equilibrio inestable, lábil, que frente a incluso pequeñas agresiones externas o internas, se puede fácilmente desequilibrar, dando lugar a la aparición de frecuentes enfermedades en este grupo de edad.
Tampoco debemos de considerar la existencia de enfermedades propias de la vejez. Los ancianos, padecen las mismas enfermedades que otros grupos de edad. Lo que sí ocurre, es que un determinado grupo de enfermedades, principalmente degenerativas, afectan con mayor incidencia y prevalencia a este grupo de edad, dando la sensación de que son enfermedades propias, exclusivas, de los ancianos, por ejemplo, los accidentes vasculocerebrales, cuya incidencia aumenta al aumentar la edad, pero también ocurren en edades inferiores aunque con menor incidencia.
Otra característica del enfermar en los ancianos es la presencia de varias enfermedades a la vez, y los síntomas de una y otra enfermedad se pueden confundir y llegar a dificultar el diagnóstico, el tratamiento y variar la evolución de la enfermedad.
Esta presencia de varias enfermedades, susceptibles de ser tratadas, ocasiona una necesidad de prescripción múltiple de medicamentos, que hace que los efectos nocivos de estos medicamentos aumenten en frecuencia e intensidad, siendo causa de frecuentes de ingresos hospitalarios y de consecuencias mortales en no pocas ocasiones.
Los cambios del envejecimiento, la frecuencia de enfermedades degenerativas, la pluripatología y la polifarmacia, condicionan que los síntomas, signos y complicaciones de las enfermedades, sean diferentes a los de otros grupos de edad, siendo frecuente que esta sintomatología sea más larvada, menos dolor en el infarto agudo de miocárdio, por ejemplo, y los signos atenuados, por ejemplo, disminución o incluso ausencia de fiebre en procesos infecciosos. A veces, las complicaciones en el anciano enfermo, frecuentes, adquieren mayor importancia que la propia enfermedad causal, por ser estas las que coadyudan a que se cronifiquen, a que produzcan invalidez o a que aparezcan otras nuevas enfermedades.
Este grupo de complicaciones que se caracterizan por su gran incidencia y prevalencia, sus múltiples causas, etiología, y en muchas ocasiones por ser la primera forma de manifestarse la enfermedad, son los denominados Síndromes Geriátricos, entre los que destacan la inmovilidad, la incontinencia de orina, las caídas, el deterioro cognitivo, las úlceras por presión, los trastornos afectivos, la deprivación sensorial, la malnutrición, y la iatrogenia. Otras enfermedades muy frecuentes en los ancianos como actualmente es la insuficiencia cardiaca o las consecuencias del ictus, también se pueden incluir dentro de este grupo de síndromes.
Por último, no debemos olvidar las importantes repercusiones sociales, a nivel individual o de la comunidad, que estas características de la enfermedad descritas ocasionan en este colectivo de edad. También, los problemas sociales pueden agravar o empeorar el tratamiento o la evolución de las enfermedades. Así, son frecuentes las reagudizaciones o descompensaciones de enfermedades crónicas que padecen, y requieren múltiples visitas a las consultas médicas o ingresos repetidos en los hospitales, necesitando en esos momentos la ayuda de familiares, que en ocasiones por carecer de ellos o estar lejos, es prestada por amigos, vecinos, voluntarios o de los servicios sociales de la comunidad. También pueden requerir para estos desplazamientos de transportes especiales adaptados o de ambulancias, encareciendo su presupuesto o el de la comunidad.
A veces, las personas cuidadoras, por la presión que puede ocasionar el cuidado de un anciano enfermo y a menudo inválido, también enferman y necesitan cuidados y atención sanitaria.
Por ello, se requiere una buena atención socio-sanitaria, nuevo concepto que relaciona la enfermedad y las repercusiones sociales asociadas, que sea bien coordinada entre los servicios sanitarios y sociales implicados y que se desarrolle de acuerdo a las necesidades de estos ancianos enfermos crónicos y con tendencia a la invalidez, con la creación de centros de día, donde el anciano reciba tratamiento médico y de rehabilitación para su patología, aumento de los recursos destinados a la ayuda a domicilio para facilitar el desarrollo de las actividades de la vida diaria del mayor. La creación de pisos tutelados, aumento en las plazas de residencias y el desarrollo del voluntariado, son otras necesidades demandadas por estos ancianos.
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jueves, 6 de diciembre de 2007

REHABILITACIÓN GERIÁTRICA.CONCEPTO

En este grupo de población, edad por encima de los 65 años, su situación social, sanitaria y funcional no es de absoluta dependencia como se suele interpretar. Son un grupo dinámico que, aunque en su gran mayoría se encuentran en el momento de la jubilación, no por ello dejan de ser activos. Esto, hoy en día, es una idea que cada vez esta más clara. Este gran grupo de edad, se debe de subdividir en otros grupos, porque las necesidades de una persona de 65 años difieren de una de 75 años y de otra de 85 años. Bien es cierto que estas necesidades, más que de su edad, dependen de su situación funcional, física, psicológica y social, y que a lo largo de la vida sufren diferentes procesos que les pueden hacer perder ese equilibrio funcional y como consecuencia, su autonomía e independencia y por ello su propia satisfacción personal.
Es en el campo de la recuperación donde entra en juego la rehabilitación geriátrica. La función de esta disciplina es la de recuperar, siempre y cuando sea posible, o de mantener, aquellas capacidades funcionales del individuo para que alcance o mantenga un grado de autonomía suficiente y así mejorar en su calidad de vida y conseguir una mayor satisfacción personal y mejor integración social.
El proceso de rehabilitación es un largo camino que generalmente es necesario individualizar, tras una valoración integral previa, que necesita de una participación multidisciplinar e interdisciplinar para que las diferentes especialidades de la salud puedan aportar su experiencia, lo realicen de un modo coordinado y dirigiéndose al objetivo común con unos buenos canales de información.
Para poder realizar y valorar correctamente este proceso de rehabilitación, es necesario conocer el mecanismo por el cual se produce el envejecimiento y como este envejecimiento influye en los diferentes órganos y sistemas, y es fundamental reconocer que es lo fisiológico de lo realmente patológico en el proceso de rehabilitación.
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martes, 6 de noviembre de 2007

SONDA NASOGÁSTRICA:DECISIONES ÉTICAS

CASO CLINICO

Ingresa en la residencia una mujer, de 72 años, viuda, que vive con una hija casada, en vivienda declarada en ruina, cobra pensión no contributiva, no sale del domicilio y recibe visitas solo de familiares (tiene siete hijos/as) , precisando cuidados permanentes.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sin interés para el proceso actual.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Colecistectomizada por litiasis biliar. Diabetes mellitus tipo 2 no insulindependiente de 15 años de evolución. Hipertensión arterial desde los 50 años. Estreñimiento crónico. Disfasia y hemipléjia braco-crural derecha por infarto cerebral izquierdo ocurrido el año anterior.
No alergias conocidas. No traumatismos previos. No hábitos tóxicos.
Dieta hiposódica e hipoglúcida.
Medicación al ingreso:

Valoración funcional: I.Barthel 20/100
Valoración psíquica: no síntomas ni signos de deterioro cognitivo

EVOLUCION:

El fisioterapéuta del centro refiere, que a pesar del tratamiento de fisioterapia empeora la marcha. Se confirma pèrdida de fuerza en extremidades izquierdas, empeoramiento del lenguaje y aumenta la dificultad que tiene para comer sola con frecuentes atragantamientos (disfagia) para líquidos de carácter progresivo.
Se interconsulta con neurología y después de varias consultas se le diagnostica de esclerosis lateral amiotrófica con afectación de los territorios bulbar, cervical y lumbosacro. Evoluciona a tetraparesia y debilidad en musculatura del cuello y atrofia lingual. Se instaura tratamiento conservador paliativo, con ejercicios de fisioterapia pasivos , cojín de silicona para silla de ruedas, cambios posicionales, y modificación en la consitencia de la dieta.

La interesada manifiesta desde el principio su negativa a que se le coloque sonda de alimentación nasogástrica, indicándole los riesgos de neumonía por aspiración que existen.

Un fin de semana es trasladada por uno de sus hijos a urgencias del hospital por atragantamiento mientras le daba de merendar. Es ingresada en planta de neurología donde se le coloca sonda de alimentación nasogástrica a pesar de las indicaciones en contra realizadas por la hija, y es dada de alta en las 24 horas siguientes.

Al siguiente dia de su llegada a la residencia, se le retira la sonda ante la insistencia de la interesada y en presencia de una hija a que se le retire la sonda nasogástrica a pesar de volver a repetirle los riesgos que corre y ofrecerle la posibilidad de colocarle una sonda de enterostomía , opción que se confirma con el neurólogo del hospital , y es aceptada por la anciana.

Los siguientes dos dias ingiere alimentos sin atragantamientos pero el tercer dia se atraganta en la merienda, se traslada al hospital y se confirma afectacion de pulmón derecho por posible aspiración, falleciendo en las siguientes 24-48 horas.

PREGUNTAS:

1.) Esta indicada la colocación de sonda nasogástrica en enfermos terminales.

2.) Se debe de respetar las indicaciones manifestadas por el interesado para no colocar la sonda

3.) ¿Y para quitarla?

domingo, 4 de noviembre de 2007

EL CENTRO SOCIO SANITARIO, UN RECURSO NECESARIO

Desde mediados del siglo pasado, se está produciendo en nuestra sociedad, principalmente en los países occidentales, un importante cambio demográfico con progresivo aumento de personas mayores, ancianas, que obliga a desarrollar nuevas ideas y conceptos para dar respuesta a sus necesidades; así aparecen términos como geriatría, gerontología, residencia asistida, centro socio - sanitario,...Un breve repaso histórico sobre la atención a nuestros mayores nos hará comprender estos aspectos.
Desde la aparición en la tierra del hombre, la vejez, alcanzada por muy pocos y a edades tempranas, ha sido un problema de difícil y diversas soluciones, que han dependido siempre del nivel cultural y económico de los pueblos así, poblaciones ricas, con buena caza, pastos y tierras, que les proporcionaban suficientes alimentos, cuidaban a sus ancianos fundamentalmente en el núcleo familiar sin grandes problemas, ya que además el número de personas mayores era escaso. Otras poblaciones por contra, con menores recursos o viviendo en zonas de vida mas dura, los ancianos eran en algunos casos abandonados en las montañas. Ya en algunas de estas tribus prehistóricas hay referencias de la existencia de chozas construidas expresamente para la atención de los que alcanzaban la vejez, cuidadas por los propios miembros de la tribu, siendo consideradas como las precursoras de las actuales residencias.
En la Edad Media, se crean los denominados "gerocomios", centros donde se acogía a ancianos, gobernados generalmente por órdenes religiosas y basadas en el concepto de caridad hacia los necesitados.
A finales del siglo XIX y comienzos del XX se construyen un buen número de locales, generalmente de carácter benéfico, denominados "asilos", para albergar a grupos de población dispar: pobres, ancianos, enfermos o desamparados, donde para mantener la convivencia eran necesarios regímenes disciplinarios severos. Muchos de estos edificios perduran en la actualidad.
Es a partir, de la década de los 70, cuando aparece lo que hoy se denomina "residencia de ancianos". Inicialmente se crean grandes centros para acoger ancianos, que permanecerán en ellos hasta el final de sus vidas y se les oferta cuidados propios de hostelería, cama y comida.
Este modelo de atención, por el progresivo envejecimiento y dependencia de los residentes, pronto se muestra insuficiente y se crean unidades en las residencias para atender a los ancianos que precisan alguna ayuda para el desarrollo de actividades básicas de la vida diaria: aseo, vestirse, alimentación, y desplazamientos.
En los últimos años, en las residencias asistimos al ingreso de ancianos muy longevos, enfermos y dependientes, que requieren atención desde una perspectiva integral, común entre los servicios sociales y sanitarios, y van transformando el modelo actual de residencia en el complejo concepto de “centro socio-sanitario”, CSS, donde se ofrecen cuidados y servicios para la dependencia ocasionada por la enfermedad.
El centro socio-sanitario debe de ofrecer plazas de ingresos permanentes y temporales, plazas diurnas, servicios sanitarios (atención médica, de enfermería, rehabilitación menor y fisioterapia, terapia ocupacional…) acorde con las necesidades de los demandantes y servicios sociales (asistencia social con conocimiento de los recursos disponibles, distribución del ocio y tiempo libre, integración de los residentes y de la familia...) así como los de manutención y las ayudas necesarias para el desarrollo de las actividades de la vida diaria.
Una intervención adecuada previene, detiene o revierte una situación de incapacidad. Para ello, los CSS deben de estar coordinados con otros recursos sociales y sanitarios con objeto de poder ubicar al anciano en el sitio más adecuado a sus necesidades.
Los ancianos de los CSS, que deben de ingresar en ellos cuando se han agotado otros recursos, se caracterizan por ser mayores de 85 años, siendo mayor el número de mujeres que de hombres, sin pareja (viudos o solteros), con escasos recursos económicos, con pérdida de su autonomía y gran dependencia a consecuencia de la edad o de enfermedades físicas (pluripatología) o muy frecuentemente psíquicas (demencia y cuadros afines), y dificultades en las relaciones familiares y sociales.
La calidad en los servicios, siempre difícil de valorar, vendrá dada por una buena organización, personal suficiente trabajando en equipo, satisfecho en su situación laboral, con normas de actuación bien elaboradas y consensuadas, con planes de intervención para el anciano individualizados e interdisciplinares y haciéndole partícipe de las decisiones que se tomen en el centro y le afecten a él y a sus familiares.
El respeto a los derechos de los residentes, los cuidados continuados y servicios adecuados para el mantenimiento de la autonomía, la integración familiar y social con el exterior, son objetivos principales de los CSS.